CHẨN ĐOÁN COPD

Lâm sàng:

Cơ năng

-            Ho khạc đờm mạn tính dai dẳng, tiến triển dân dần khó thở gắng sức

+           2 triệu chứng không đặc hiệu (ho khạc đờm + khó thở) nhưng nếu kèm HTL thường chẩn đoán chính xác COPD.

-            Wheezing

-            Triệu chứng toàn thể: hậu quả của tình trạng đáp ứng viêm hệ thống, dinh dưỡng kém, sút cân

Khám lâm sàng:

-            Triệu chứng thay đổi tuỳ theo mức độ nặng của bệnh và tương đối giữa VPQ m và giãn phế nang

+           Thở nhanh, thì thở ra kéo dài

+           Giãn phế nang: lồng ngực hình thùng, giãn, gõ vang, cơ hoành hạ thấp

+           Giảm rì rào phế nang do giảm dòng khí và wheezing gặp 40%

+           Ral có thể gặp, nghe 2 thì

+           Không gặp ngón tay dùi trống

Đợt cấp:

-            Nguyên nhân thúc đẩy: phần lớn là nhiễm khuẩn [VR (50%), VK ( S.pneumoniae, H. influenzae và M.Catarrhalis) ] và ô nhiễm không khí. Hiếm gặp: tắc mạch phổi, TKMP, suy tim trái, loạn nhịp , rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng.

-            Ho khạc đờm nặng lên, đờm vàng đục, có thể sốt

-            khó thở nhiều hơn: thở mím môi, co kéo cơ hô hấp, thở nghịch thường, dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống thì hít vào, dấu hiệu Hoover: giảm ĐK phần dưới lồng ngực khi hít vào

-            Các triệu chứng thực thể rầm rộ hơn, cò kè, ral rít ngáy đầy 2 phổi

Biểu hiện COPD giai đoạn muộn:

-            Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi: tim nhịp nhanh, có thể loạn nhịp, T2 đanh mạnh, click tống máu, rung tâm thu ở ổ van ĐM phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu, dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên thì hít vào.

-            Suy tim phải: phù ngoại vi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Cận lâm sàng:

-            Chức năng hô hấp:

+           Biểu hiện:

Ø    Giảm FEV1, FEV1/FVC, FEF 25 – 75

Ø    Tăng thể tích cặn RV, thể tích cặn chức năng FRC

-            Khí máu động mạch:

+           Giai đoạn sớm: chỉ giảm PO2

+           Giai đoạn muộn:

Ø    Typ A: PO2 giảm nhẹ hoặc vừa (thường > 65mmHg), PCO2 bình thường hoặc giảm nhẹ

Ø    Typ B: giảm đáng kể PO2, tăng PCO2 mạn tính

-            X quang phổi thẳng:

+           3 nhóm tổn thương giãn phế nang:

+           Tổn thương VPQm: ít thấy được trên X quang thường quy, có thể là dày thành phế quản, phổi bẩn

+           Tăng áp động mạch phổi: cung động mạch phổi nổi, đường kính động mạch phổi thùy dưới phải > 16mm

-            CT scanner:

+           Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ

+           Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ

+           Giãn phế nang cạnh vách, bóng khí

-            Điện tâm đồ:

+           P phế II, III, aVF

+           Trục phải: ít nhất 2 trong 5: (1)Trục phải, alpha > 110 độ; (2) R/S ở V5, V6 < 1; (3) Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, (4) P > 2mm ở DII, (5)T đảo ngược ở V1 – V4 hoặc V2 và V3

-            Siêu âm tim: tăng áp động mạch phổi

Chẩn đoán giai đoạn COPD:

Giai đoạn

FEV1/ FVC

FEV1

triệu chứng

0

> 70%

> 80%

Có các triệu chứng mạn tính, Có yếu tố nguy cơ

Chưa thay đổi chức năng hô hấp

1: nhẹ

< 70%

> 80%

có hoặc không có triệu chứng (ho khạc đờm)

2: trung bình

50 – 80%

có hoặc không có triệu chứng (ho khạc đờm, khó thở)

3: nặng

30 – 50%

có hoặc không có triệu chứng (ho khạc đờm, khó thở)

4: rất nặng

< 30%

hoặc có suy hô hấp mạn hoặc suy tim phải

DIỀU TRỊ COPD

Điều trị chung:

-            Chỉ có bỏ TL và bổ sung oxy kéo dài ở BN COPD giảm oxy máu mạn tính có thể thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh.

-            Bỏ thuốc lá: Là biện pháp quan trọng vì làm giảm triệu chứng, ngừng tiến triển mất chức năng phổi. Phương pháp hiệu quả: tư vấn, điều trị thay thế nicotine, can thiệp hành vi (cá nhân hoặc nhóm), điều trị thuốc (Bupropion và nortriptyline)

-            Tiêm phòng hàng năm vaccin cúm, phế cầu làm giảm tỷ lệ tử vong

Điều trị COPD giai đoạn ổn định:

Thuốc giãn phế quản:

-            Thuốc dùng theo triệu chứng và giai đoạn bệnh:

+           Giai đoạn 1 -> 4:dùng thuốc tác dụng ngắn (Albuterol) để kiểm soát triệu chứng

+           Giai đoạn 2 -> 4 có triệu chứng: dùng thuốc tác dụng kéo dài hàng ngày

-            Đường dùng: có 3 loại: (1) khí dung, (2) bình xịt định liều và (3) bình hít bột khô.

Corticoid:

-            COPD có liên quan đáp ứng viêm của mô -> điều trị chống viêm có thể cải thiện triệu chứng và tiến triển bệnh.

-            Corticoid đường hít có tác dụng hiệu quả trên viêm đường thở: giảm triệu chứng hô hấp -> chỉ định cho COPD giai đoạn 3, 4 - những người thường xuyên có đợt cấp

-            Tác dụng phụ đường uống: tăng cân, loãng xương, THA, ĐTĐ, nhiễm khuẩn nặng. Tác dụng phụ đường hít ít hơn.

Giai đoạn 0

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

Tránh yếu tố nguy cơ, tiêm phòng cúm

Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

Điều trị thường xuyên với một hoặc nhiều thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

Thêm corticoid đường hít nếu nhiều đợt cấp tái phát

oxy dài hạn nếu suy hô hấp mạn tính. Xem xét điều trị phẫu thuật

Điều trị COPD đợt cấp:

-            Kháng sinh:

Ở BN FEV1 < 50%, nhiều chủng H. influenzae, Moraxella catarrhalis và S.pneumoniae kháng betalactam, và VK đường ruột  và Pseudomonas gặp nhiều hơn, khi đó, quinolone hoặc betalactam phối khợp với ức chế betalactamase, cephalosporin thế hệ 2 hoặc macrolide thế hệ 2 có thể cần thiết.

-            Thuốc giãn phế quản:

Ngay sau khi dùng cường beta 2 tác dụng ngắn, điều trị kháng cholinergic đường hít nên bắt đầu hoặc tăng liều. Liều thường 3 – 4 nang (có thể 5 – 8 nang) cứ 3 – 4 giờ. Thuốc khởi phát tác dụng chậm hơn cường beta 2 nhưng thời gian tác dụng dài hơn.

-            Corticoid:

+           Nên điều trị khi:

Ø    Đang điều trị corticoid uống hoặc hít

Ø    Mới dùng corticoid đường uống

Ø    Sp02 < 90% hoặc lưu lượng đỉnh < 100l/ phút

+           Liêu 0,6 – 1mg/ kg/ ngày

-            Thở oxy và thông khí nhân tạo:

+           Đợt cấp COPD thường có tăng PCO2 và giảm PO2.

+           Bổ sung oxy với mục tiêu duy trì Sp02 90 – 92% đủ duy trì cung cấp oxy cho mô mà hạn chế tối thiểu nguy cơ tăng PCO2.

Điều trị COPD giai đoạn rất nặng:

-            COPD giai đoạn 4 có tăng áp ĐM phổi và suy tim phải, điều trị hướng đến các hậu quả RL huyết động

-            Lợi tiểu dùng để điều trị phù, tuy nhiên cần tránh giảm K do dùng lợi tiểu kéo dài

-            Sử dụng oxy kéo dài:

+           Giảm ôxy máu mạn tính gây đa hồng cầu thứ phát, góp phần hạn chế vận đông, tăng áp ĐM phổi, suy tim phải. Hậu quả này có thể giảm, thậm chí sửa chữa bằng sử dụng oxy ở mức vừa đủ duy trì Sp02 khoảng 90%.

+           Mục đích: duy trì PaO2 60 – 80mmHg, điều này đủ khi bổ sung oxy liều 2l/ phút qua sonde mũi.

+           Chỉ định: PaO2 < 55mmHg hoặc PaO2 < 59 mmHg mà có 1 trong các biểu hiện sau: (1) phù ngoại vi (biểu hiện tâm phế mạn), (2) hematocrit > 55% hoặc (3) trên ECG có hình ảnh P phế.

+           Bổ sung oxy tối thiểu 15h/ ngày đủ để ngăn ngừa hậu quả giảm oxy máu mạn. Tuy nhiên sự sống còn cải thiện đáng kể khi duy trì oxy 24/ 24h

-            Hỗ trợ thông khí dài hạn:

+           Thông khí áp lực dương không xâm nhập ngắt quãng đã được sử dụng và cho thấy sự cải thiện ở một số nghiên cứu, ngay cả khi chỉ thông khí hỗ trợ vài giờ vào đêm.

+           Khi hỗ trợ thông khí: cơ hô hấp được nghỉ ngơi và trao đổi khí được cải thiện.

-            Phẫu thuật:

+           Điều trị phẫu thuật cắt bỏ nhu mô phổi bị giãn phế nang cho phép vùng ít bị ảnh hưởng hoặc chức năng tương đối bình thường giãn nở bù, giảm thể tích khí cặn, cải thiện chức năng hô hấp.

+           Bệnh nhân trẻ tuổi COPD giai đoạn rất nặng, FEV1 < 20%, tăng CO2, giãn phế nang toàn bộ trên CT và tăng áp ĐM phổi, ghép phổi là điều trị lý tưởng.