KHÁM BỆNH NHÂN PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN

• Đối tượng học tập: Sinh viên chuyên khoa RHM • Thời gian: 4 tiết • Họ và tên giảng viên: Đàm Ngọc Trâm

MỤC TIÊU: 1. Chỉ được những điểm mốc giải phẫu học của hàm trên và hàm dưới trên miệng bệnh nhân 2. Khám và điền đúng được các chi tiết trong phiếu bệnh án của bệnh nhân. 3. Phân biệt được trường hợp nào cần làm PHCĐ hoặc PHTL bán phần hoặc nên nhổ hết các răng còn lại và làm PHTL toàn bộ. 1. NHỮNG ĐIỂM MỐC GIẢI PHẪU HỌC CỦA HÀM TRÊN VÀ HÀM DƯỚI Hàm Trên 1. Phanh môi 2. Núm răng cửa 3. Nhú khẩu cái 4. Phanh má 5. Đỉnh sống hàm 6. Lồicùng 7. Đường giữa và xương hàm trên 8. Lỗ khẩu sau 9. Đường rung chữ "a" 10. Rãnh chân bướm hàm 11. Vùng Schoroder.

Hàm dưới

1. Dây chằng chân bướm hàm 2. Tam gi ác h ậu h àm 3. Đỉnh sống hàm 4. Phanh lưỡi 5. Phanh má 6. Phanh môi

2. KHÁM LÂM SÀNG 2.1. Hỏi bệnh:

Khi giao tiếp với bệnh nhân cần tạo bầu không khí thoái mái, cảm thông, biết lắng nghe ý kiến của bệnh nhân và tạo sự tin tưởng cho bệnh nhân. Đó là các yếu tố giúp điều trị được thành công. Tiền sử răng miệng: bệnh nhân mất răng được bao lâu rồi? Nguyên nhân mất răng? bệnh nhân đã được điều trị trước đó chưa? Đã mang hàm giả chưa? Nếu đã mang hàm thì cảm giác thế nào ? lý do làm hàm khác? Tiền sử chung: Bệnh nhân có mắc các bệnh như: đái đường, tim mạch, ung thư.... cần lưu ý cách gây tê, khả năng nhiễm trùng của bệnh, đối với các bệnh truyền nhiễm như: lao, giang mai, AIDS.. thì luôn trang bị những phương tiện phòng ngừa để tránh mọi sự lây nhiễm. 2.2. Khám ngoài miệng: Nhìn: Để phát hiện những bất thường về hình thái khuôn mặt: Sự mất răng phía trước làm cho môi trên xệ xuống ít hay nhiều. Trong hướng thẳng dọc, có thể thấy hàm dưới đưa ra trước hay thụt ra sau, hàm trên hô hay móm. Trong hướng thẳng đứng có thể thấy sự mất kích thước dọc kèm theo việc gia tăng các rãnh ở khoé môi. Nếu các điểm tựa trên răng còn đủ và ở vùng răng có múi, bệnh nhân sẽ có một kích thước dọc bình thường. Sờ : Ghi nhận trương lực các mô che phủ, thể tích khối cơ và độ di động của cơ mặt. 2.3. Khám khớp thái dương hàm Bảo bệnh nhân há miệng quan sát khoảng cách hai điểm giữa bờ cắn răng cửa, nếu khoảng cách này nhỏ hơn 40 mm là há miệng hạn chế. Ngược lại nếu khoảng cách lớn hơn 50 mm, có thể do sự giãn dây chằng quá mức ở khớp thái dương hàm. Quan sát khi đưa hàm ra trước: bình thường hàm dưới có thể đưa ra trước vµ không có lệch một khoảng từ 5-9 mm và có thể đưa qua phải qua trái một khoảng 5-7 mm. Vùng khớp thái dương hàm nếu có tiếng rắc rắc là dấu hiệu của sự rối loạn chức năng hay tiếng lạo sạo ứng với các sự thay đổi ở mặt khớp hay có sự trật khớp, bán trật khớp. 2.4 . Khám trong miệng: Nhìn để đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng: Cao răng, mảng bám, các tổn thương sâu răng, chất lượng và số lượng của các phục hình trong miệng. Ghi nhận độ đặc, thể tích nước bọt. Khám các niêm mạc môi, má lưỡi, sàn miệng, vòm khẩu để phát hiện các thay đổi như: lở loét, mảng bạch sản, loạn sản... Ghi nhận chất lượng các mào xương, sờ nắn các vùng này để biết được mức độ tiêu xương, niêm mạc che phủ săn chắc hay phập phều. 2.4.1. Sống hàm : Sống hàm lí tưởng thì cao, rộng, triền phía má và lưỡi song song nhau, không có u xương và không có vùng lẹm. Sống hàm thấp, hai triền phía má và lưỡi càng hội tụ càng ít vững ổn theo chiều ngang. Sống hàm quá thấp: mào xương bằng phẳng không có độ cao thì không thể tạo sự vững ổn hay giữ dính. 2.4.2. Lồi cùng: Lồi cùng hàm trên giữ một vai trò quan trọng trong trường hợp mất răng phía sau: Lồi cùng tốt khi hai triền phía hành lang và khẩu cái song song nhau Lồi cùng có giá trị trung bình khi hai triền hơi thấp và nghiêng . Lồi cùng có giá trị kém khi không có một độ cao nào. Ngoài ra, có những lồi cùng quá to hay có vùng lẹm thì phải điều chỉnh bằng phẩu thuật 2.4.3. Vòm khẩu cái : Ghi nhận hình dáng và độ sâu của vòm khẩu để tiên lượng sự vững ổn và sự nâng đỡ của phục hình. Trường hợp lí tưởng : Vòm khẩu cái rộng, không quá phẳng, không quá nhọn sẽ đảm bảo sự nâng đỡ tối đa. Đường nối giữa xương hàm trên : Nếu nó không có đường gờ, việc mang hàm không bị đau dưới tác động của lực ép. Nếu có đường gờ cần tạo sự giảm nén trên nền hàm. Torus trên vòm khẩu cái: Đó là một sự tăng sinh xương thường thấy ở giữa vòm khẩu được bao phủ bởi một lớp niêm mạc mỏng ít chịu được lực nén. Phục hình tựa lên niêm mạc phải tạo sự giảm nén ở vùng này. Ở hàm dưới , cần quan sát đường chéo trong và đường chéo ngoài. Khi mức tiêu xương càng nhiều, đường chéo trong càng nhô ra và vùng này dễ bị thương tổn khi mang phục hình. 2.4.4. Tam giác hậu hàm : Phần trước tam giác hậu hàm thường chắc, có nhiều mô sợi thuận lợi cho việc nâng đỡ và giữ vững hàm. Khi mào xương không tiêu, tam giác hậu hàm tạo một góc 45o với đường đỉnh sống hàm. Khi tiêu xương nhiều tam giác này teo nhỏ, đôi khi che phủ bởi lớp niêm mạc phập phều. Trường hợp này, tam giác hậu hàm không còn giá trị cho việc nâng đỡ, gĩư vững hàm. Torus ở hàm dưới: thường nằm ở mặt trong vùng răng cối nhỏ, nó gây khó khăn cho việc đặt thanh lưỡi và cần phải loại bỏ bằng phẫu thuật. Khám vùng sau răng cửa dưới: Khám khoảng cách từ cổ răng đến đường xếp nếp của niêm mạc, hình dáng và vị trí phanh lưỡi. Hình dáng, độ nghiêng thành trong của vùng răng cửa dưới, nó có thể thẳng góc, nghiêng từ trước ra sau và từ trên xuống dưới hay tạo một vung lẹm, gây khó khăn cho việc thực hiện và lắp một thanh lưỡi. 2.4.5. Khám mô nha chu: Cho phép xác định hình thái của lợi và mức độ viêm. Ghi nhận sự chảy máu lợi tự nhiên hay va chạm, Đánh giá chiều cao lợi dính. Dùng cây đo túi nướu để đánh giá sự hiện diện, độ sâu của túi nha chu trên tất cả các mặt răng còn lại. Từ đó đưa ra kết luận về tình trạng mô nha chu có cần thiết phải điều trị tiền phục hình không? 2.4.6. Khám các răng còn lại: Trước hết khám tổng quát các răng còn lại để xác định vị trí của chúng. Có thể có sự di chuyển, nghiêng, trồi, lún, tất cả các yếu tố này giúp ta có một kế hoạch để điều trị tiền phục hình. Quan sát hình dạng và chiều cao thân răng, khả năng giữ dính ở mặt gần, xa, má, lưỡi. Đánh giá độ chắc của răng qua thể tích, độ dài, số lượng, hình dạng chân răng. Sự bảo tồn toàn vẹn của răng qua thể tích, độ dài, số lượng, hình dạng chân răng. Sự bảo tồn toàn vẹn của ngà răng, tuỷ, tình trạng bệnh lý răng, những phục hình và các miếng hàn cũ. Khám độ lung lay răng: Độ 1: lung lay có thể cảm thấy bằng tay. Độ 2 lung lay có thể thấy bằng mắt, độ lung lay hơn 0,5mm. Độ 3: lung lay hơn 1mm. Độ 4: lung lay theo chiều thẳng đứng, răng không còn chức năng. Cần đánh giá tỉ lệ chiều cao thân răng và chân răng. Một số có thể dùng làm trụ được khi tỉ lệ này phải nhỏ hơn 1. Phân loại mất răng theo Kennedy và bổ sung Applegate để đưa ra hướng phục hình. 2.4.7. Khớp cắn: Khớp cắn bình thường khi ngậm lại các răng cửa trên phủ các răng cửa dưới. Sự phủ này tính theo 2 chiều : Chiều dọc: gọi là overbite Chiều ngang : gọi là overjet Độ overbite khoảng 2mm bình thường, hơn 4mm là cắn sâu, không chạm là cắn hở. Còn 2 bờ cắn ngang nhau là cắn đối đầu. Độ overjet khoảng 2mm là bình thường, hơn 4mm là hô. Nếu hàm dưới nằm ngoài hàm trên gọi là móm, lúc đó gọi là khớp cắn chéo hay cắn ngược. Sự cắn khớp mô tả trên là sự cắn khớp giữa hàm trên và hàm dưới khi bệnh nhân ngậm miệng và cắn 2 hàm lại. Thật ra bình thường ở trạng thái nghỉ ta thấy hai hàm trên dưới không chạm nhau mà cách từ 2 - 3mm thì khoảng cách này là khoảng cách sinh lý. 3. Khám cận lâm sàng: 3.1. Chụp X-quang: Đánh giá mức độ tiêu xương của các răng còn lại trên hàm, phát hiện các lỗ sâu ở mặt bên, các hình ảnh vùng quanh chóp: chất hàn ống tuỷ bị dư, sự hiện diện của nang chân răng hay răng ngầm hay chân răng còn sót. Phim X quang giúp ta đánh giá tình trạng xương ổ răng còn lại, xác định các răng nào đủ mạnh để mang móc. Ngoài ra nó còn giúp ta đánh giá tỷ lệ thân răng và chân răng để xác định răng trụ. Nếu bệnh nhân có rối loạn về khớp thái dương hàm có thể yêu cầu một phim tomography TMJ thực hiện ở tư thế miệng há rồi ngậm để nghiên cứu các vị trí của lồi cầu trong nhiều tư thế và đánh giá sự điều hòa của các đường liên khớp. Nếu có chỉ định implant phảI yêu cầu chụp một phim scanner để đo chính xác bề dày của xương, giúp tính kích thước của implant được sử dụng, quan sát các xoang và ống thần kinh răng dưới. 3.2. Khám các mẫu hàm nghiên cứu: Cần phải lấy một dấu chính xác bằng alginate và đổ mẫu bằng thạch cao cứng. Các mẫu này giúp ta hoàn thiện việc khám lâm sàng trong miệng vì nó cho phép nhìn rõ hơn các cung răng cũng như nhìn được khớp cắn từ phía mặt lưỡi. Khám mẫu hàm cho phép nhìn trục các răng, tiên lượng hướng lắp của phục hình tương lai. Việc nghiên cứu mẫu hàm sẽ hoàn tất sau khi xem xét trên máy song song kế. Cần quan sát mặt phẳng cắt khít và khoảng hở liên xương hàm. Người ta có thể cắt bớt thân răng hay phải mài, lấy tuỷ răng và dùng các phục hình cố định kết hợp với phục hình tháo lắp. Khám mẫu hàm nghiên cứu còn cho phép ta nhìn rõ đường cong bù trừ. Trong mặt phẳng dọc giữa đó chính là đường cong Spee. Đường cong này kéo dài từ đỉnh răng nanh đến tận răng khôn theo nguyên tắc đó là một đường cong lõm, đều đối với cung răng dưới. Nó có thể bị rối loạn trong trường hợp nhổ răng mà không phục hình lại.

Hình 1.3: Đường cong Spee.

Trong mặt phẳng trán đó chính là đường cong Wilson. Qua đó ta có thể nhìn được góc độ của múi và biết các răng cối nhỏ, răng cối có nghiêng về phía lưới hay phía má không?

Hình 1.4: Đường cong Wilson.

Quan sát mẫu hàm còn cho phép bệnh nhân nhìn được trực tiếp các rối loạn trên răng của họ như: trồi nghiêng, xoay, các điểm chạm giữ răng và đỉnh sống hàm . Họ có thể hiểu rõ hơn về các hậu quả xấu hiện có và trong tương lai ảnh hưởng đến mô nha chu và khớp thái dương hàm. Cuối cùng, các mẫu hàm này dùng để tham khảo trong quá trình làm hàm giả. 3.3. Khám mẫu hàm trên máy song kế: - Đây là giai đoạn bắt buộc phải thực hiện, không ph chỉ một mình kỹ thuật viên làm mà bác sĩ lâm sàng cần phải hợp tác với kỹ thuật viên. Dùng máy song kế để phân tích và xác định: + Vùng lẹm ở các răng và sống hàm. + Trục tháo lắp của hàm phục hình tương lai. + Sự cần thiết hay không cần thiết điều trị tiền phục hình. + Mục đích cuối cùng là tìm ra một hướng tháo lắp sao cho bệnh nhân có thể thực hiện một cách dễ dàng, không bị vướng cộm hay khó khăn nào mà vẫn giữ được sự dính và vững ổn cho phục hình. 4. Lựa chọn kiểu phục hình - Sau khi thu nhập các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng chúng ta có thể xem xét, tổng hợp để có một kế hoạch điều trị. - Chọn một phục hình cố định hay tháo lắp: trong các trường hợp khoảng mất răng ngắn, có răng trụ ở 2 đầu, vẫn đề phí tổn không gây trở ngại cho bệnh nhân, phương pháp phục hình cố định luôn được ưa chuộng. Tuy nhiên khi độ dàI của đoạn mất răng càng lớn, số lượng các răng trụ càng quan trọng. - Một phục hình tháp lắp toàn bộ phảI được chỉ định trong các trương hợp sau: + Bệnh nhân mất răng từ từ, mỗi lần chữa hàm, thêm răng vào hàm giả cũ thì tốn kém thời gian và tiền bạc. + Về phương diện tâm lý, bệnh nhân sẵn sàng nhổ các răng sau cùng, yêu cầu làm một hàm toàn bộ với lý do hàm cũ không vững vì có khoảng mất răng quá lớn. + Khi các răng trụ còn lại lung lay nhiều không thể thực hiện các phục hình trên chân răng hay những phục hình duy trì với các mối nối chính xác. Trong trường hợp này, nếu còn nhiều răng trụ thì thực hiện một phục hình chuyển tiếp cho bệnh nhân bằng hàm tháo lắp bán phần nền nhựa. Nếu còn ít răng trụ thì có thể nhổ hết và chỉ định một phục hình toàn bộ. - Ngoài các trường hợp trên ta có thể chỉ định làm một hàm phục hình khung bộ cho bệnh nhân mất răng bán phần.